Kostenersparnisse dank Managed Care

Wird dieser Aspekt vernachlässigt, sind nur geringe Ersparnisse zu erwarten.

Seit der Einführung des neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) sind die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung jährlich um durchschnittlich knapp 6% gestiegen. Wie aktuelle Schweizer Untersuchungen zeigen, könnten Managed-Care-Modelle (MC) einen wesentlichen Beitrag zur Eindämmung der Kosten- und Prämiensteigerungen leisten.

Der Gatekeeper schaut auf die Kosten

Ein wesentliches Merkmal von MC ist die Einbindung des Anbieters medizinischer Leistungen in die Kostenverantwortung. Ein weiteres Element ist die Steuerungsverantwortung für den Patienten über die ganze Behandlungskette durch einen sogenannten Gatekeeper. Um eine effiziente Behandlungssteuerung zu erreichen, spielen Disease Management, Case Management und Behandlungsrichtlinien eine wichtige Rolle. In der traditionellen Gesundheitsversorgung werden Patienten durch die Trennung der einzelnen Bereiche durch institutionelle Barrieren teilweise im falschen Bereich behandelt, oder ähnliche Abklärungen werden mehrfach vorgenommen.

Die wichtigsten MC-Modelle sind das Hausarztmodell und die Health Maintenance Organization (HMO). Im Hausarztmodell sind Ärzte in einem Netz organisiert, wobei die beteiligten Hausärzte als Gatekeeper fungieren. In der HMO verpflichtet sich der Versicherte, immer zuerst sein Gesundheitszentrum aufzusuchen. Die Ärzte in der HMO werden typischerweise nicht mit Einzelleistungen vergütet, sondern beziehen einen fixen Lohn oder werden mittels Kopf-Pauschale honoriert. Damit entfällt der Anreiz für unnötige Behandlungen. Zudem kontrolliert die HMO üblicherweise die Leistungen und Behandlungsweisen der Ärzte.

Ermutigende Erfahrungen

Basierend auf Daten der Krankenkasse Swica, wurde die Wirkung des Hausarztmodells, der HMO und der Ärzteliste (Beschränkung auf kostengünstige Ärzte) untersucht. Die Ergebnisse legen nahe, dass die Kostenvorteile der MC-Modelle nicht nur auf eine günstigere Risikostruktur, sondern auch auf zum Teil erhebliche Effizienzvorteile zurückzuführen sind. Allerdings unterscheiden sich die Ergebnisse je nach MC-Modell deutlich. Während der Grossteil der Kostenreduktion im Hausarztmodell auf eine günstige Risikostruktur zurückgeführt werden kann, erzielt die HMO Ausgabenminderung primär durch effektive Effizienzgewinne. Die nach Berücksichtigung der unterschiedlichen Risikostruktur übrig bleibenden Kostenvorteile werden für die HMO auf bis zu 40%, für die Ärzteliste auf rund 25% und für das Hausarztmodell auf knapp 10% geschätzt. Hauptgrund für die Kosteneinsparungen der HMO ist die bescheidene Hospitalisationsrate. Dabei gilt es zu berücksichtigen, dass das Potenzial noch nicht einmal ausgeschöpft ist. Da die Kantone 50% der Spitalkosten der allgemeinen Abteilung in öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern tragen, können HMO im heutigen System nur einen Teil der Kostenersparnis selber realisieren.

Die vorgestellten Ergebnisse sollten in dreierlei Hinsicht etwas relativiert werden. Erstens hängt die Qualität des Untersuchungsergebnisses entscheidend davon ab, wie gut es gelingt, die unterschiedlichen Risikomerkmale der Versicherten zu erfassen. Wird nicht berücksichtigt, dass die traditionelle Versicherung tendenziell von kränkeren Personen gewählt wird, überschätzt man die Kostenersparnisse von MC. Immerhin konnte in der vorliegenden Untersuchung neben den üblichen sozioökonomischen Risikomerkmalen wie Alter, Wohnort und Geschlecht auch der Gesundheitszustand der Versicherten dank mehrjährigem Datensatz näherungsweise berücksichtigt werden. Zweitens wurde in der Studie nur der Mitteleinsatz verglichen. Die Kosten werden somit unter der Prämisse verglichen, dass die Qualität der medizinischen Leistungen in den verschiedenen Arrangements identisch war. Diese Annahme wird von der überwiegenden Zahl wissenschaftlicher Studien gestützt. Vergleiche zwischen dem Gesundheitszustand von traditionell Versicherten und MC-Patienten haben nämlich meist keine signifikanten Unterschiede zutage gefördert.

Zudem ist die Zufriedenheit der Patienten in der untersuchten HMO ausserordentlich hoch. Drittens zeigen die Erfahrungen aus den USA, dass die Einsparungen der MC-Modelle bei einer grösseren Marktdurchdringung tendenziell abnehmen, da mit zunehmendem Marktanteil immer mehr Ärzte mit einem traditionellen Behandlungsstil in einer MC-Organisation arbeiten.

Wenig effektive Hausarztmodelle

Trotz diesen Relativierungen weisen die Resultate auf ein erstaunlich grosses Einsparpotenzial der HMO hin. Kostensenkungen in dieser Grössenordnung stehen zudem im Einklang mit einer früheren Schweizer Studie im Auftrag des Bundesamtes für Sozialversicherung zur Evaluation neuer Formen der Krankenversicherung. Die Einsparungen des Hausarztmodells dagegen sind relativ dürftig, besonders wenn man berücksichtigt, dass die Krankenkassen den entsprechenden Versicherten einen Prämienrabatt von mindestens 10% gewähren. So erstaunt es nicht, dass viele Krankenversicherer dem Hausarztmodell kritisch gegenüberstehen. Ein Mangel vieler Schweizer Hausarztmodelle besteht darin, dass sowohl die finanziellen Anreize als auch die Verantwortungs- und Kompetenzbereiche dem konventionellen Versorgungssystem entsprechen. Eine notwendige Bedingung für eine bessere Zukunft der Hausarztmodelle ist somit die Einbindung der Ärzte in die Budgetverantwortung, beispielsweise mittels Pauschalvergütungen. Zudem könnte die Einrichtung von Qualitätszirkeln zur Optimierung der Behandlungen beitragen.

MC-Modelle weisen zurzeit in der Schweiz einen Marktanteil von 8% auf. Einige diskutierte Reformen im Gesundheitswesen könnten diesen Marktanteil allerdings erheblich vergrössern. Im Zentrum stehen dabei die monistische Spitalfinanzierung, bei der die Versicherer als einzige Finanzierungsquelle von Leistungen in Erscheinung treten, eine Reduktion der Selbstbeteiligung für Versicherte von MC- Modellen und die Aufhebung des Vertragszwanges im ambulanten und stationären Sektor. Durch die monistische Spitalfinanzierung würden die Vorteile der geringeren Hospitalisierung stärker zum Tragen kommen als heute. Eine Reduktion der Selbstbeteiligung für Versicherte von MC-Modellen könnte mehr Leute dazu bewegen, ein Modell mit eingeschränkter Arztwahl zu wählen. Schliesslich trüge die Aufhebung des Vertragszwangs dazu bei, dass mehr Ärzte bereit wären, sich in MC- Organisationen zu engagieren.

Wie macht's eine HMO in den USA?

Die Kostenersparnisse in Health Maintenance Organizations (HMO) werden üblicherweise mit einer gegenüber traditionellen Versicherungen geringeren Hospitalisationsrate begründet. US-Ökonomen haben dagegen untersucht, welchen Einfluss HMO auf die Preise für bestimmte Leistungen ausüben.* Die Forscher verglichen dazu die Kosten von Herzinfarktpatienten einer grossen HMO mit denjenigen von traditionell Versicherten im US-Gliedstaat Massachusetts. Ihre Resultate lassen aufhorchen. Für einen bestimmten Behandlungsmix bezahlte die HMO im Schnitt 16"500"$ weniger. Dem Preiseffekt wirkt entgegen, dass die HMO- Patienten mit etwas aufwendigeren Prozeduren wie Bypass-Operationen behandelt wurden. Dieser Mengeneffekt erhöhte die HMO-Kosten pro Fall um 2000"$. Im Durchschnitt bezahlten Krankenkassen pro HMO-Mitglied somit rund 14"500"$ oder 40% weniger als für eine traditionell versicherte Person. Die Vermutung, dass sich diese Kostenersparnis negativ auf das Behandlungsresultat auswirkt, wird von der Studie nicht gestützt. Bezüglich Mortalität und Komplikationsraten weisen beide Versichertenkategorien ähnliche Werte aus. Diese Forschungsergebnisse verdeutlichen, wie wichtig es ist, dass die Einführung der Vertragsfreiheit - wie sie derzeit in den eidgenössischen Räten diskutiert wird - sowohl die Wahl des Leistungserbringers als auch die Art und Höhe der Vergütungen umfasst.

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