Spitex: Krankenkassen-Zahlung für psychisch Kranke

Diesen Grundsatzentscheid hat das Eidgenössische Versicherungsgericht gefällt. Spitex, Pro Mente Sana und die Pflegefachleute reagierten erfreut.

Die Leistungspflicht setzt bei psychisch Erkrankten primär voraus, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorliegt und dass der erkrankte Mensch in ärztlicher Behandlung steht. Keine ärztliche Behandlung im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes bilden psychotherapeutische Massnahmen, die lediglich zur Selbsterfahrung, Selbstverwirklichung oder Persönlichkeitsreifung oder zu einem anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zweck durchgeführt werden.

Im Einzelnen haben psychisch erkrankte Menschen - wie die körperlich Erkrankten - Anspruch auf Massnahmen der Abklärung und Beratung. Dazu gehörten etwa die Beratung zur Einnahme von Medikamenten oder zum Gebrauch medizinischer Geräte. Sodann besteht auch ein Anspruch auf Leistungen bei Pflegemassnahmen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung, ausgenommen solche mit psychotherapeutischem Charakter, jedenfalls so weit sie von freiberuflichen, nichtärztlichen Psychotherapeuten erbracht werden.

Zur kassenpflichtigen psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege gehören schliesslich Massnahmen, welche der Überwachung und Unterstützung psychisch erkrankter Personen bei der Alltagsbewältigung dienen. Es geht dabei um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushaltshilfe). Die sollen dazu beitragen, dass die psychisch erkrankte Person die alltäglichen Lebensverrichtungen wieder selbst zu besorgen lernt.

Um Missbräuche zu verhindern, verlangt das Eidgenössische Versicherungsgericht eindeutige Angaben bezüglich der im Einzelfall angeordneten und durchgeführten Massnahmen. Voraussetzung ist deshalb ein klarer ärztlicher Auftrag. Die Krankenkasse kann verlangen, dass ihr die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden. Sie hat ferner Anspruch auf eine detaillierte und verständliche Rechnungsstellung.

Der Spitex Verband Schweiz begrüsste den Entscheid des Versicherungsgerichts, weil er der Diskriminierung psychisch kranker Menschen ein Ende setze. Die Stiftung Pro Mente Sana sprach in einer Medienmitteilung von einem Erfolg und der Schweizerische Berufsverband der Pflegefachfrauen und -männer reagierte erfreut. Beide Vereinigungen zeigten sich überzeugt, dass eine effiziente ambulante Pflege an psychisch Kranken nicht nur eine Verbesserung ihrer Situation, sondern auch eine Kostenreduktion im Gesundheitswesen bringe. (Urteil: K 101/04 vom 18.03.2005)

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