Wirtschaftlichkeitsverfahren gegen zwei Walliser Ärzte

santésuisse hat von zwei Walliser Ärzten gerichtlich die Rückerstattung von Fr. 231'872.- bzw. Fr. 740'000.- im Rahmen eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gefordert. Das Verfahren zieht sich nun bereits über acht Jahre hin. Die beiden Ärzte haben bisher erfolgreich alles Erdenkliche unternommen, um sich ihrer Verantwortung zu entziehen.

Gemäss KVG haben die Krankenversicherer das Recht und die Pflicht, die Wirtschaftlichkeit der von Ärzten erbrachten medizinischen Leistungen zu prüfen und zu viel ausbezahlte Beträge zurückzuverlangen. Santésuisse hat von zwei Walliser Ärzten gerichtlich die Rückerstattung von Fr. 231'872.- bzw. Fr. 740'000.- im Rahmen eines Wirtschaftlichkeitsverfahrens gefordert. Das Verfahren zieht sich nun bereits über acht Jahre hin. Die beiden Ärzte haben bisher erfolgreich alles Erdenkliche unternommen, um sich ihrer Verantwortung zu entziehen. Mit der Berichterstattung über diesen Fall und der Veröffentlichung der Fakten möchte santésuisse die Versicherten informieren und der Öffentlichkeit das strafrechtlich relevante Verhalten der beiden Ärzte bekannt machen; dies vor dem Hintergrund, dass die Krankenversicherer den gesetzlichen Auftrag haben eine rigorose Kostenkontrolle durchzuführen.

Nachdem santésuisse festgestellt hatte, dass die Kosten für die erbrachten Leistungen um einiges über dem zulässigen Mittel lagen, ist santésuisse aktiv geworden und hat die den Krankenversicherern zu Unrecht fakturierten Beträge von den beiden Ärzten zurückgefordert. So wie dies im Gesetz vorgeschrieben ist. Die beiden Ärzte sahen sich, trotz inzwischen deutlicher und unbestreitbarer Tatsachen in keiner Weise im Unrecht .

1997 ist das Verfahren gegen Dr. X eröffnet worden. Im Januar 2002 hat er Konkurs angemeldet. Nach der zweiten Gläubigerversammlung hat die Ehefrau von Dr. X die Abtretung der Rechte an der Konkursmasse gefordert. Damit sah sich santésuisse einer neuen Verfahrenspartei gegenüber. Die Forderungen waren fortan nicht mehr an Dr. X, sondern dessen Ehefrau zu richten, die im Übrigen nicht der Ärzteschaft angehört. Es obliegt dem Walliser Kantonsgericht, das als Schiedsgericht fungiert, sich zum Wechsel der Parteien im Verfahren zu äussern. Bis heute ist nichts geschehen.

Die Ehefrau des Arztes X hatte bis Ende Dezember 2004 (mit Fristverlängerung bis Ende Januar 2005) Zeit, sich anwaltlich im Verfahren vertreten zu lassen und eine Person zu benennen. Sie hat ihren Ehemann als ihren Rechtsvertreter bestimmt, der sie fortan unter Beizug der unter der Internetadresse www.up-m.ch angebotenen Rechtshilfe vertritt.

santésuisse möchte die Öffentlichkeit über die erschwerenden Bedingungen bei der Kontrolle von Rechnungen informieren, insbesondere in Bezug auf das Verhalten der zwei genannten Ärzte und der von ihnen an den Tag gelegten Verzögerungstaktik. santésuisse verurteilt das Verhalten der beiden Walliser Ärzte aufs Schärfste. Ihr unkooperatives Verhalten schadet auch dem Ruf der anderen Ärzte.

Das Wirtschaftlichkeitsverfahren ist eine klare Notwendigkeit mit genau definierten Grundlagen

Bei den Wirtschaftlichkeitsverfahren stützt sich santésuisse auf das Gesetz, das ausdrücklich festlegt, dass eine dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden kann (Art. 56 Abs. 2 KVG), sowie auf die gefestigte Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG), das seit einigen Jahren die Krankenversicherer nicht nur in ihrer Kontrollfunktion bestätigt, sondern sie dazu anhält. Die Krankenversicherer haben diesen Kontrollauftrag an ihren Verband santésuisse übertragen, da dieser über das für genaue und verlässliche Statistiken notwendige schweizweit erhobene Datenmaterial verfügt.

Die Wirtschaftlichkeitsverfahren dienen dazu, bei allfälligem unwirtschaftlichen Verhalten von Leistungserbringern frühzeitig einzuschreiten und dadurch unnötige Ausgaben zu verhindern. Grundlage bilden die von santésuisse erstellten Statistiken. Die Daten werden auf der Basis von Vergleichsgruppen mit konformer Spezialisierung und aus der gleichen Region erhoben und ausgewertet. Dabei spielen auch Alter und Geschlecht der Patienten eine Rolle. Liegen die Ergebnisse um 20 bis 30% über dem üblichen Mittel der entsprechenden Vergleichsgruppe, wird santésuisse aktiv und verlangt vom betroffenen Leistungserbringer eine Erklärung für die hohen Kosten. Ist die Erklärung plausibel, endet das Verfahren an dieser Stelle. Andernfalls wird eine einjährige Frist zur Senkung der Kosten auf einen Wert unter das kritische Mass eingeräumt. Verstreicht diese Frist, ohne dass dieser Aufforderung Folge geleistet wird bzw. ohne Verbesserung der Kostenstruktur, kommen Rückforderungsverfahren zum Tragen.

Leistungserbringer, deren Kosten sich über der Toleranzschwelle bewegen, erhalten einen Warnbrief mit der Aufforderung, ihre hohen Rechnungen zu begründen. Das Verfahren verläuft in allen Kantonen gleich. Im Jahr 2004 sind 398 Warnbriefe an Leistungserbringer in der ganzen Schweiz verschickt worden. In 83 Fällen ist es zu Gesprächen mit santésuisse gekommen. Gegenstand der Gespräche bildet dabei immer das Vorgehen bzw. die Änderung des Verhaltens der fehlbaren Leistungserbringer. Im gleichen Jahr waren in 55 Fällen Rechtsverfahren hängig. Dies betrifft vor allem Leistungserbringer, mit denen es innerhalb eines Jahres oder mehrerer Jahre zu keinerlei Einigung kommt. santésuisse hat 2004 Rückerstattungsforderungen über insgesamt 4,1 Millionen Franken geltend gemacht.

Auskünfte: Yves Seydoux Delegierter für Oeffentlichkeitsarbeit Tel: 079 693 25 64 E-Mail: yves.seydoux@santesuisse.ch

Nello Castelli Generalsekretär santésuisse Wallis Tel.: 027/322 12 35 078/653 50 16 E-Mail: nello.castelli@santesuisse.ch

--- ENDE Pressemitteilung Wirtschaftlichkeitsverfahren gegen zwei Walliser Ärzte ---

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